Behandlung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

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Patientinnen und Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) sind aufgrund des oftmals extrem langwierigen und schwerwiegenden Krankheitsverlaufes auf eine engmaschige Anbindung an die behandelnden Ärzte angewiesen. Wir haben eine langjährige operative Expertise auf dem Gebiet der CED und die intensive Kooperation mit der Klinik für Gastroenterologie schafft die Grundlage für eine Behandlung nach aktuellen, internationalen Therapiestandards unter Berücksichtigung der individuellen Patientensituation, um ein optimales Behandlungskonzept zu erstellen. 

Eine Beratung und Untersuchung bieten wir über die Sprechstunde für Darmerkrankungen und Koloproktologie an: 

Sprechzeiten: jeden Mittwoch zwischen 08:30 - 13:30 Uhr

Termine auch kurzfristig unter: t +49 30 450522-722/712

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Unter chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) fasst man wiederkehrende oder permanent aktive entzündliche Erkrankungen vornehmlich des Darms, selten auch von anderen Abschnitten des Verdauungstraktes, wie dem Magen oder der Speiseröhre, zusammen. Zudem kommt es in einigen Fälle zu Miterkrankungen von anderen Organen, wie z.B. der Haut, den Gelenken und den Gallenwegen ("extraintestinale Manifestationen"). Es wird von unterschiedlichen Auslösern ausgegangen, wobei der genaue Mechanismus nicht abschließend geklärt ist. Je nach Lokalisation und mikroskopischen Veränderungen werden bei den CED der Morbus Crohn (gesamter Magen-Darm-Trakt – Entzündung betrifft die gesamte Darmwand) und die Colitis ulcerosa (ausschließlich Dickdarm – Entzündung geht nicht über die Schleimhaut hinaus) unterschieden. In einigen Fällen mit einem Befall des Dickdarms lässt sich trotz umfangreicher Diagnostik keine eindeutige Zuordnung zum M. Crohn oder zur Colitis ulcerosa machen. In diesen Fällen spricht man von einer Colitis indeterminata.

Ursachen

Die genaue Ursache der CED ist weiterhin unklar und weiter Gegenstand der Forschung. Es wird angenommen, dass es ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren ist. Zum einen werden einer erblichen Vorbelastung (genetische Prädisposition) aber auch Umweltfaktoren (wie zum Beispiel Hygiene und Ernährung) eine wichtige Rolle beigemessen. Als Mechanismus geht man von einer unnormal hohen Abwehrreaktion des eigenen Körpers gegen Bestandteile der Darmwand an. Diese Annahme wird dadurch untermauert, dass immunsupprimierende (abwehrunterdrückende) Medikamente, wie zum Beispiel Cortison, Azathioprin oder die sogenannten TNF-alpha-Blocker (Humira, Adalimumab etc.) die Entzündungsaktivität bei CED abschwächen bis aufheben können und somit die Hauptpfeiler der konservativen Therapie darstellen. Zusätzlich hat sich gezeigt, dass bei Morbus Crohn Rauchen das Risiko für einen Krankheitsausbruch erhöht, während es bei Colitis ulcerosa protektiv zu sein scheint. Das Aufgeben des Rauchens beim Morbus Crohn hat den gleichen positiven Effekt wie das Medikament Azathioprin! Auch Stress kann bei beiden Krankheiten den Krankheitsausbruch provozieren.

Beschwerden (Symptome)

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa können sehr ähnliche unspezifische Symptome, wie Durchfall oder Bauchschmerzen, verursachen. Auch kann es zu Fieber, Blähungen, Übelkeit oder erhöhten Entzündungswerten im Blut kommen. Generell gibt es aber einige Symptome, die häufig bei der einen und weniger bei der anderen Erkrankung vorliegen. Beispielsweise kommt es bei der Colitis ulcerosa häufiger zu hochfrequenten, blutigen Durchfällen kommen, was beim Morbus Crohn vergleichsweise seltener auftritt.

Da es bei Morbus Crohn häufig im Verlauf zu entzündlich-narbigen Verengungen von Darmwandabschnitten kommt, ergibt sich hieraus ebenfalls ein charakteristisches Beschwerdebild: Krampfartige Schmerzen nach dem Essen, Wechsel zwischen Verstopfung und Durchfall oder bei schlanken Patienten tastbare Verhärtungen im Bauch. Andere Patienten mit Morbus Crohn neigen zu sogenannten Fisteln, die Abszesse sowohl im Bauch-, als auch im Afterbereich hervorrufen können. Fisteln werden bei der Colitis ulcerosa typischerweise nicht ausgebildet, das sich die chronische Entzündung im Gegensatz zum Morbus Crohn nur auf die Schleimhaut beschränkt und nicht, wie beim Morbus Crohn, alle Schichten der Darmwand einbezieht.

Bei beiden Erkrankungen kann es im Rahmen der chronischen Darmentzündung zum einen zur verminderten Nahrungsaufnahme und zum anderen zur Störung der Nährstoffaufnahme kommen, was zu Gewichtsverlust und einem Absinken des Körpereiweißes führt. Untergewichtige Patienten mit M. Crohn oder Colitis ulcerosa haben ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen und einen schlechteren Krankheitsverlauf. In solchen Fällen kann eine künstliche Ernährung ambulant oder im Krankenhaus vor einer geplanten Operation notwendig werden.

Notwendige Untersuchungen

Am Anfang der Untersuchungskette stehen die ausführliche Krankengeschichte und die körperliche Untersuchung. Weitere Basisuntersuchungen umfassen eine Kontrolle der Laborwerte und die Ultraschalluntersuchung des Bauches. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch eine Spiegelung des Darmes und Magens und die Entnahme von Gewebeproben, die durch den Pathologen >feingeweblich untersucht werden. Weitere radiologische Untersuchungen, wie z.B. die Magnetresonanz-Tomographie (MRT), werden insbesondere beim Morbus Crohn zur Beurteilung weiterer Krankheitsherde am Dünndarm oder von Fistelsystemen in der Bauchhöhle und/oder am After eingesetzt.

Bei Befall des Afters mit Morbus Crohn werden eine Spiegelung der letzten 20cm des Dickdarms (Rektoskopie) und eine Ultraschalluntersuchung des Afters und des Enddarmes (Endosonographie) notwendig. Beide Untersuchungen liefern wichtige Informationen über das Ausmaß des Befalls und das Vorliegen von Fisteln und Abszessen im After- bzw. Schließmuskelbereich und sind somit von entscheidender Bedeutung für die Beratung des Patienten und die Planung der Operation. Diese Untersuchungen erfordern in der Regel keine Narkose und können ambulant durchgeführt werden.

Operationsverfahren und Zusatzbehandlungen

Wann sollte man operieren?

Die Beschwerden der CED reichen von einem Krankheitsgefühl über blutige Durchfälle und starke Bauchschmerzen bis hin zu Verläufen mit schwerer Blutvergiftung Sepsis bei Darmdurchbruch, Eiterungen etc.). In einem Großteil der Erkrankungen erfolgt die Behandlung zunächst konservativ durch Gabe von Medikamenten, die vor allem über eine Hemmung des körpereigenen Immunsystems die Entzündungsreaktion im Darm unterdrücken. Die Indikation zur operativen Therapie erfolgt bei Komplikationen der Erkrankung, wie bei Engstellung, entzündlichen Komplikationen (Eiterung, Fistelbildung, Sepsis), Entartung, beim Versagen der medikamentösen Therapie (Nichtansprechen und Nebenwirkungen) aber auch als Alternative zur medikamentösen Dauertherapie im Hinblick auf die Lebensqualität.

Morbus Crohn

Das Risiko, dass ein Patient mit Morbus Crohn trotz medikamentöser Therapie mindestens einmal im Leben wegen einer der oben genannten Komplikationen des Morbus Crohn operiert werden muss, ist hoch. Da nicht vorhersehbar ist, welcher Abschnitt des Magen-Darm-Traktes als nächstes befallen wird, gilt für die chirurgische Therapie, "so viel wie nötig aber so wenig wie möglich" an Darmgewebe zu entfernen. Eine radikale Entfernung der gefährdeten Organe zur Beherrschung der Erkrankung ist beim Morbus Crohn nicht möglich, da Abschnitte im gesamten Magen-Darm-Trakt betroffen sein können. Somit ist der Morbus Crohn weder durch eine konservative Therapie noch durch eine Operation zu heilen. 

Abszesse im Bauchraum oder im Analbereich müssen immer umgehend entlastet werden. Auch Engstellungen im Darm, die zu Beschwerden führen und durch Medikamente nicht verbessert werden können, müssen operiert werden. Kurze Engstellen können Darm sparend auch durch eine Erweiterungsplastik (Strikturoplastik) versorgt werden. Lange Engstellen bedürfen jedoch in der Regel der Entfernung (Darmresektion). 

Ein besonderer Fall ist der Befall des Afters beim Morbus Crohn. Hier kommt es zu wiederkehrenden Abszessen und Fisteln, welche vom Enddarm in die Region um den Anus ziehen. Die Abszesse müssen entlastet werden und die Fisteln häufig zwischenzeitig, teilweise auch langfristig mit Gummibändern versorgt werden (sogenannte Fadendrainagen). Durch die Drainage der Fisteln erreichen wir eine Kontrolle der Fistel und senken damit die Wahrscheinlichkeit von weiteren Abszessen im Verlauf und beugen somit der weiteren Zerstörung des Schließmuskels vor. In seltenen Fällen, bei denen die Patienten mit einem ausgeprägten Fistelsystem am After trotz einer intensiven medikamentösen und operativen Therapie weiter unter ausgeprägten Symptomen leiden, muss ggf. eine komplette Entfernung des befallenen Schließmuskel und Enddarmes mit dauerhafter Anlage eines künstlichen Darmausgangs durchgeführt werden (Proktektomie).

Colitis ulcerosa

Da die Colitis ulcerosa im Gegensatz zum segmentalen Befall beim Morbus Crohn auf den Dickdarm beschränkt ist, können mit einer operativen Entfernung des gesamten Dickdarmes die Darmsymptome der Colitis ulcerosa beseitigt werden, die Erkrankung also quasi geheilt werden. Prinzipiell steht die Indikation zur Operation, wenn die medikamentöse Therapie nicht mehr hilft (therapierefraktärer Verlauf) oder trotz Ansprechens der Medikamente nicht vertragen wird (Nebenwirkungen), wenn es zu starkem Blutverlust durch blutige Durchfälle kommt, wenn die Entzündung so stark ist, dass bereits der gesamte Bauchraum mitreagiert (Durchwanderung, Peritonitis, toxisches Megakolon) oder wenn es im Rahmen der langjährigen Entzündung zu einer Entartung (Darmkrebs) gekommen ist.

Die Therapie besteht in der kompletten Entfernung von Dick- und Enddarm unter Belassung des Schließmuskels und Bildung eines Ersatz-Enddarmes aus Dünndarm (sogenannter Pouch). Diese Operation wird in der Regel in 2-3 Operationsschritten, selten in einem Schritt über den Zeitpunkt von 6-12 Monaten durchgeführt. Dabei muss zwischendurch in den allermeisten Fällen ein künstlicher Dünndarmausgang angelegt werden, der in der Regel im letzten Schritt der operativen Therapie zurückverlegt wird.

Operationsrisiken

Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung haben sehr häufig Medikamente wie Cortison oder andere Immunsuppressiva eingenommen. Da die Operation meistens der letzte Schritt nach langer konservativer, medikamentöser Therapie ist, sind viele Patienten in einem reduzierten Allgemein- und Ernährungszustand mit reduzierten Körpergewicht und eingeschränkter Immunlage. Diese Faktoren führen leider dazu, dass postoperative Komplikationen nicht selten sind. Bauchdeckeninfekte sind vor allem nach großen offen-chirurgischen Baucheingriffen häufig. Das Risiko, dass Darmvernähungen (sogenannte Anastomosen) nicht primär heilen und es zu einer Bauchfellentzündung und Notwendigkeit einer erneuten Operation kommt, ist vor allem nach langjährigem Cortisongebrauch so hoch, dass man häufig einen temporären, schützenden künstlichen Darmausgang für die Zeit der Heilung anlegt. Durch Anwendung minimal invasiver Techniken (MIC) konnte das Risiko entzündlicher Komplikationen gesenkt werden.

Bei beiden Erkrankungen werden in unserer Klinik wann immer sinnvoll möglich Operationen minimal-invasiv ("Schlüssellochtechnik") durchgeführt. Dies gilt auch für komplexe Operationen wie die Entfernung des Dickdarms und Pouchanlage bei Colitis ulcerosa.

Nachsorge

Morbus Crohn

Nach der Operation sollte die regelmäßige Kontrolle durch einen spezialisierten Gastroenterologen erfolgen, da der Morbus Crohn keine heilbare Erkrankung ist und ein Wiederauftreten von Beschwerden durch entsprechende Medikamente vermieden bzw. hinausgezögert werden sollte. Bei Operationen im Analbereich ist zusätzlich die chirurgische Nachsorge erforderlich. Ungefähr nach 6-8 Wochen wird ein ambulanter Kontrolltermin zur Enddarmspiegelung und –ultraschall (Endosonographie) vereinbart.

Colitis ulcerosa

Nach Abschluss der operativen Therapie gilt die Colitis ulcerosa als geheilt. Es wird jedoch empfohlen, in jährlichem Abstand eine Spiegelung des Pouches durchführen zu lassen, bei Durchfällen, Schmerzen, Fieber oder Blutabgang umgehend. Bei ca. 50% kann es im Verlauf der Jahre zu einer akuten Entzündung des Pouches (Pouchitis) kommen. Bei 5-10% kann sich daraus eine chronische Form entwickeln. Prinzipiell ist die Therapie der Wahl die antibiotische Therapie. Im Langzeitverlauf zeigt sich, dass ca. 95% aller Pouches funktionieren und dazu beitragen, dass die Patienten eine gute Lebensqualität haben.

Bei beiden Erkrankungen kann es zu Erkrankungen außerhalb des Darmes (extraintestinalen) Beschwerden bzw. Erkrankungen kommen, wie z. B. Gelenkbeschwerden, Entzündung der Gallengängen oder Hauterscheinungen. Diese bedürfen unabhängig von der operativen Therapie einer regelmäßigen Nachsorge beim spezialisierten Gastroenterologen.

Bitte kontaktieren Sie uns bei Fragen jederzeit.

Ihr Ansprechpartner:

PD Dr. med. Christoph Holmer

Oberarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Bereichsleiter kolorektale Chirurgie

CBF: Campus Benjamin Franklin

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